3ª Jornada de Direito da Saúde debate negativas de cobertura dos planos de saúde

Nesta segunda-feira (25/5), a Câmara Municipal de São Paulo sediou a 3ª Jornada de Direito da Saúde, promovida pelo Celeg (Centro de Estudos Legislativos) da Procuradoria em parceria com a Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB-SP Subseção Jabaquara.

O seminário reuniu médicos, advogados e especialistas das áreas jurídica e da saúde para debater temas ligados aos direitos dos beneficiários de planos de saúde, com destaque para negativas de cobertura, dificuldades enfrentadas por idosos na contratação de convênios médicos e reajustes considerados abusivos nos valores dos convênios médicos.

Na abertura do evento, realizada na parte da manhã, o procurador-geral do Legislativo paulistano, Paulo Baccarin, ressaltou que o direito à saúde é uma garantia prevista na Constituição Federal e destacou a importância de ampliar o debate sobre as recusas de atendimento e cobertura por parte das operadoras de saúde.

“Esse evento é uma grande satisfação para nós. Já é a terceira edição e é uma iniciativa que deu certo. Temos gargalos muito sérios nessa regulamentação. O direito à saúde está previsto na Constituição e é um problema quando se tenta rimar saúde com lucro. Claro que uma empresa que presta serviços de saúde precisa ter lucro, isso faz parte. Mas o direito à saúde é fundamental. Por isso realizamos esse evento pela terceira vez. Os problemas recorrentes envolvendo o atendimento dos planos de saúde são gritantes e precisam ser debatidos. O Parlamento está aberto exatamente para possibilitar esse tipo de discussão”, afirmou o procurador.

A mediadora do seminário e mestre em direito médico pela Unisa (Universidade Santo Amaro), Ariovânia Morilha, explicou que a jornada tem como principal objetivo orientar beneficiários e profissionais do Direito sobre os mecanismos legais para garantir o acesso à saúde.

“Estamos na terceira Jornada de Direito da Saúde e a proposta é abordar temas como medicamentos, reajustes abusivos dos planos de saúde, os chamados falsos coletivos, além do direito da pessoa idosa. A ideia é promover uma articulação sobre os principais temas ligados ao direito à saúde. Nosso objetivo é levar conhecimento aos beneficiários e também apresentar aos advogados formas de garantir o direito à saúde de todos os usuários dos planos”, destacou.

Negativa de medicamentos e judicialização da saúde

Durante as palestras, a advogada, farmacêutica e jornalista Patrícia de Souza Castro, que atua há mais de 25 anos na área da saúde, apresentou dados e casos práticos relacionados à negativa de cobertura de medicamentos por parte dos planos de saúde.

Entre os dados apresentados pela especialista estavam levantamentos do CNJ (Conselho Nacional de Justiça) sobre a judicialização da saúde no Brasil. Segundo o painel apresentado pela especialista, milhares de ações relacionadas ao fornecimento de medicamentos e tratamentos seguem chegando ao Judiciário anualmente, especialmente em casos envolvendo negativas das operadoras.

Patrícia também explicou situações em que os planos de saúde são obrigados a custear medicamentos, conforme entendimento consolidado pelo STJ (Superior Tribunal de Justiça) e pelas regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Entre as exceções estão medicamentos antineoplásicos orais, tratamentos realizados em home care e itens incluídos no rol obrigatório da ANS.

Segundo a especialista, é fundamental que os usuários conheçam as normas da ANS para conseguirem reivindicar seus direitos diante das operadoras. “O direito à saúde é um dos ramos mais bonitos do Direito porque lidamos diretamente com pessoas em momentos de extrema fragilidade. Nosso trabalho exige técnica, mas também sensibilidade. O nosso propósito deve ser ajudar as pessoas justamente quando elas mais precisam”, ressaltou Patrícia.

A palestrante ainda destacou que os maiores índices de negativa registrados atualmente envolvem justamente a liberação de medicamentos. “Os maiores casos de negativa dos planos de saúde estão relacionados ao fornecimento de medicamentos. Quando analisamos os dados do CNJ, percebemos um número muito elevado de recusas nesse tipo de situação. E é importante lembrar que, na maioria das vezes, esses medicamentos são essenciais para preservar ou recuperar a vida dos pacientes”, concluiu.

Reajustes abusivos e falta de transparência

Na sequência, o advogado e especialista em Direito Civil, Gustavo de Melo Sinzinger, abordou os reajustes aplicados pelos planos de saúde, principalmente em contratos empresariais e coletivos. Segundo ele, muitos aumentos praticados pelas operadoras acabam sendo considerados abusivos pela ausência de justificativas claras. “Quando analisamos a grande massa de consumidores, é possível constatar reajustes três ou até quatro vezes maiores do que seriam razoáveis”, afirmou.

O especialista explicou que as operadoras têm a obrigação de apresentar aos clientes informações detalhadas sobre os critérios utilizados para os aumentos anuais. “Para que haja reajuste, a operadora precisa disponibilizar informações detalhadas, explicar qual foi a variação dos custos médico-hospitalares e demonstrar quais despesas teve ao longo daquele período. Tudo isso precisa estar claramente apresentado ao consumidor”, pontuou.

Sinzinger também alertou que muitos usuários acabam aceitando aumentos sem questionar a ausência de documentação comprobatória. “O que acontece com frequência é que as operadoras não apresentam os documentos necessários para justificar os reajustes aplicados. Em muitos casos, o aumento acaba sendo considerado abusivo justamente pela falta dessa comprovação. Esses são pontos importantes que os consumidores precisam observar”, completou.

Direitos da pessoa idosa também estiveram em pauta

A proteção da pessoa idosa nos contratos de planos de saúde também foi tema das discussões durante a primeira parte da programação da jornada. O advogado e pós-graduado em Direito Empresarial pela FGV, Victor Moura Chefer da Silva, falou sobre as dificuldades enfrentadas por idosos na contratação e manutenção de convênios médicos.

Segundo o advogado, o direito à saúde é um dos pilares fundamentais do Estatuto da Pessoa Idosa e deve ser preservado pelas operadoras, que, em muitos casos, recusam cobrir usuários devido a determinadas comorbidades ou às regras que precisam ser seguidas pelos planos de saúde quando o contratante é uma pessoa da terceira idade.

“O direito à saúde é um dos principais pilares do Estatuto da Pessoa Idosa. Hoje, o contrato de plano de saúde da pessoa idosa precisa ser observado com muita atenção. O que temos percebido é uma resistência cada vez maior das operadoras em aceitar idosos, além do aumento de carências e de mecanismos que acabam dificultando esse acesso”, analisou.

Na primeira parte da programação da 3ª Jornada de Direito da Saúde, especialistas reforçaram a importância da informação e do acompanhamento jurídico para garantir o acesso da população aos serviços de saúde suplementar. O evento também destacou a necessidade de ampliar o debate sobre transparência, fiscalização e cumprimento das regras estabelecidas pela legislação e pelos órgãos reguladores do setor.

Saúde suplementar

No período da tarde, a advogada e mestre em Direito Médico pela USP (Universidade de São Paulo), Tuane Virgínia Tonon, explicou como funcionam os critérios científicos e da saúde suplementar. De acordo com ela, os processos de argumentação relacionados aos planos médicos são complexos. 

Ela falou ainda sobre a ADI 7265 (Ação Direta de Inconstitucionalidade) do STF (Supremo Tribunal Federal). O órgão analisou o hall taxativo – que corresponde às doenças atendidas pelos planos de saúde. “Se existe ineficiência na prestação de serviços, cabe ao cidadão procurar os seus direitos e aí é onde cresce a judicialização. O paciente fica no centro de uma discussão entre agentes regulatórios, Poder Judiciário e o médico prescritor”.     

Na sequência, Ana Carolina Araújo Barbosa de Assis, advogada e integrante da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB (Ordem dos Advogados do Brasil) Jabaquara, abordou a exclusão e a rescisão de beneficiários dos planos de saúde. A especialista destacou o direito à continuidade do tratamento após casos de demissão. Ela também ressaltou a importância de discutir o tema no meio jurídico. 

“Muitas vezes, um paciente faz uso de um plano de saúde e tem ali a rescisão unilateral imediata. E, muitas das vezes, o paciente está em tratamento médico ou tem o direito de prolongar como um beneficiário naquela operadora e não sabe disso. É muito importante que a população como um todo tenha conhecimento disso”, afirmou Ana Carolina.  

Já a área médica foi representada pelo palestrante Fernando Campo Gomes Pinto. O coordenador da Unidade de Hidrodinâmica Cerebral – centro de diagnóstico, tratamento e pesquisa de doenças neurológicas do Hospital das Clínicas da USP, apresentou a exposição “A negativa que adoece”. 

Durante as explicações, ele afirmou que “quem consegue pagar a saúde suplementar, só quer ter o seu direito assegurado”. “Quando o acesso à saúde falha, o cérebro paga essa conta. O cérebro, órgão, se a patologia for cerebral, e o cérebro – a mente – no intuito que algumas doenças ou manifestações em pessoas de segundo e terceiro grau, em pessoas que não tem o diagnóstico -como o cuidador, o pai, a mãe, do filho, do cônjuge, dos amigos – acabam também adoecendo e sofrendo em conjunto”. 

Confira aqui a primeira parte da Jornada e acompanhe neste link a segunda parte do evento.